La questione medica – Le riflessioni di Ivan Cavicchi

 I medici da parecchi anni sono nel bel mezzo di una mutazione professionale vale a dire che il loro status, il loro ruolo ma alla fine anche la loro funzione, per svariate ragioni, stanno cambiando. Scopriamo così, che la struttura valoriale della professione medica, il suo stampo deontologico-scientifico, la sua matrice operazionale ha una stabilità relativa non assoluta. Cioè essa cambia nel tempo come un processo che evolve o involve.

Ma perché? L’esercizio della professione medica ha comportato sempre e comporta tutt’ora un doppio livello di problemi che sono tra loro inseparabili, cioè embricati come le tegole del tetto:

· essere medico, che vuol dire avere una certa preparazione scientifica, certi titoli, certe esperienze, che necessariamente è aggiornabile in ragione dei progressi scientifici della medicina;

· modo di essere medico, che vuol dire le modalità attraverso le quali la professione viene esercitata in rapporto a contesti, sfondi, società che mutano.

A causa di questo doppio livello la professione medica è costituita almeno da tre grandi componenti:

· scientifica

· socio-culturale

· relazionale

Il medico è quindi una professione che media i rapporti tra scienza e società e le mediazioni cambiano continuamente. Ciò che cambia è tanto la dimensione scientifica che quella sociale e relazionale. Cambiando la società cambia uno dei soggetti principali della relazione, cioè il cittadino, il quale a sua volta cambia la forma della relazione che ha con la medicina fino a sollecitare  il medico a cambiare a sua volta.

Mentre si può continuare ad essere medico specialmente se il suo paradigma scientifico non muta, non si può continuare ad essere medico allo stesso modo se cambia la società in cui si vive. Se cambia la società in questo caso il medico più che essere medico deve diventare medico cioè essere ma in un altro modo, e quindi ridefinirsi.

Cause concause fattori codeterminanti

Non esiste una causa della “questione medica” ma tanti fattori concomitanti, cioè elementi concorrenti, tanti rapporti modali che la fanno coemergere. Questi i più importanti.

Rapporti tra struttura economica e sovrastruttura sociale
Una società è composta da una struttura economica e da una sovrastruttura sociale. La medicina è a metà strada tra economia e società. La medicina, quindi il medico in quanto sovrastruttura, è fortemente condizionato dalla struttura economica, in particolare se vi sono crisi economiche, i problemi finanziari, problemi di compatibilità, particolari politiche fiscali. In questi casi le ragioni dell’economia arrivano a condizionare la medicina e quindi i comportamenti professionali del medico.

Il paziente diventa esigente
Mentre l’economia prende il sopravvento sull’autonomia del medico, la società non sta ferma. Da almeno mezzo secolo è in atto un cambiamento epocale. Cambia la figura classica del paziente, del malato, cioè cambia la premessa o il postulato dal quale parte qualsiasi decisione medica. Fa il suo ingresso la cittadinanza, la cultura dei  diritti, dell’autodeterminazione, del valore della persona, dell’umanizzazione ecc. Tutto questo ha un fortissimo impatto sul medico e naturalmente sulla medicina. Il paziente diventa esigente, cioè la figura del beneficiario lascia il posto a quella del contraente, la cura non è più delegata al medico su base fiduciaria, ma diventa una questione contrattuale nella quale il malato a sua volta rivendica la sua conoscenza esperienziale. Il medico si trova a fronteggiare una forte domanda sociale di relazioni per co-decidere e co-determinare le necessità e gli scopi dei trattamenti, ma egli resta ancorato alla cura delle malattie non è preparato per  la cura della persona, non è preparato ad usare le relazioni, e si trova così  del tutto spiazzato.

La medicina ha un costo
La medicina quale sovrastruttura ha un costo e produce una spesa, se essa è organizzata come funzione pubblica, cioè in sistemi universalistici, finanziati su base fiscale, essa produce una spesa specifica (definita spesa sanitaria e quantificata in un fondo sanitario nazionale). Da molti anni i governi, a torto o a ragione, ritengono che la spesa pubblica in generale sia in competizione con lo sviluppo di un paese, per cui da anni sono in atto politiche di restrizione della spesa pubblica. Da molti anni i governi, a torto o a ragione, ritengono che in particolare la spesa sanitaria, sia un problema per la spesa pubblica. A ciò si devono aggiungere le questioni degli sprechi, le diseconomie, gli abusi, cioè il discorso delle diseconomie. La spesa sanitaria è considerata a torto o a ragione sovradimensionata da molti costi inutili e parassitari. Per questo la sanità, quindi la medicina e quindi il medico sono diventati loro malgrado un problema di sostenibilità finanziaria dando luogo a politiche di forte condizionamento dei loro profili di spesa.

Il medico controparte di spesa

Il medico ha avuto sempre una ampia autonomia decisionale. Egli è sempre stato colui che decideva ciò che era necessario ad un malato e i fini della cura o dei trattamenti. Per questa ragione egli era nei fatti colui che decideva i costi della medicina. Nel momento in cui la sanità diventa agli occhi dei governi un problema di sostenibilità economica il medico piano piano nel tempo diventa la principale controparte prima delle politiche di compatibilità, poi di razionalizzazione e quindi di definanziamento. Il medico diventando un costo da ridurre comincia a perdere autonomia, perché condizionando l’autonomia si condiziona la sua operatività e condizionando la sua operatività si condizione la spesa.

Depauperamento professionale
Il condizionamento dell’autonomia aprirà la strada ad un lento ma inesorabile depauperamento professionale e che va a toccare i gangli fondamentali della professione.

L’autonomia del medico a interpretare la necessità del malato viene condizionata e in qualche caso revocata, e al suo posto subentra il ruolo invadente della medicina amministrata, della gestione dei suoi atti clinici, in altri casi il tentativo di surrogare le sue funzioni con altre figure meno costose (demansionamento, shift task, comma 566 ecc.).

L’autonomia del medico, fondamentale a decidere i fini, gli scopi, gli obiettivi dei trattamenti, viene di fatto subordinata alla disponibilità dei mezzi, cioè delle risorse assegnate. Avviene così un capovolgimento del rapporto mezzi/fini: non sono più i fini decisi autonomamente dal medico a decidere le cure, ma sono i mezzi assegnategli dal gestore.

Il ruolo del medico senza i postulati che riguardano l’autonomia del giudizio e gli scopi dei trattamenti, è di fatto delegittimato alle radici. Ha inizio un mutamento del ruolo e dello status.

Contenzioso legale e medicina difensivistica
Prendono forma delle vere e proprie aberrazioni cioè delle devianze come la crescita esponenziale del contenzioso legale e parallelamente l’espandersi  della medicina difensiva come pratica ordinaria. Il medico non come singolo ma come professione è socialmente contestato dal malato. Il contenzioso legale non è null’altro che una forma moderna di conflitto sociale. Questo accentua i processi di delegittimazione sociale della professione e introduce un genere nuovo di costi legato alla crisi del ruolo medico e che sono costi di regressività, cioè di non adeguamento dell’essere e del modo di essere del medico in questa società.

Cambia l’idea di scienza
Mentre l’economia tiranneggia il medico e l’esigente ne ridiscute le prerogative, cambia il pensiero che pensa la scienza e il modo di pensare della scienza, ma le università, le società scientifiche, i centri di ricerca non sono in condizioni di adeguarsi. I giovani medici, nonostante i tanti cambiamenti con i quali hanno a che fare, continuano ad essere formati con vecchi paradigmi nozionistici, sulla base di vecchie logiche scientiste, perpetuando vecchie epistemologie, metodologie ecc.

 Il ’900 ridiscute alle fondamenta il paradigma positivista che sostiene la scienza medica e spinge nuove  idee sulla complessità, nuove logiche quindi  nuovi modi di ragionare e di pensare. Ma la medicina resta indietro. La medicina scientifica nasce al tempo della rivoluzione industriale; questa rivoluzione è ormai finita da un bel po’ ma la medicina continua ad essere quale razionalità scientifica quella di allora. Alla regressività causata da una società che cambia si aggiunge altra regressività causata da una scienza medica che pur progredendo sul terreno delle scoperte scientifiche (nuovi farmaci, nuove tecnologie, nuove scoperte ecc.) resta ancorata a un’idea di scienza vecchia, cioè difforme dai nuovi modi di conoscere e di pensare.

Evoluzione e/o involuzione della professione medica
Tutti questi problemi costituiscono la questione medica. Essa non è tanto un insieme di problemi che sommati creano una questione, ma un sistema di processi che investono il medico suo malgrado e che alla fine ne cambiano in peggio il ruolo. La questione medica riguarda le involuzioni del ruolo.

Nel momento in cui il ruolo storico è ridimensionato ma non ridefinito, cioè non è rimpiazzato con un altro ruolo deciso dal medico, nasce la questione medica. Il saldo tra vecchio medico e nuovo medico non è a vantaggio del medico, nel senso che ad un certo tipo di medico oggi corrisponde solo la sua negazione, il non medico, ma non la sua riaffermazione

Rimpiazzare un ruolo con un altro, cioè cambiare la barca mentre si naviga e senza tirarla in secco, non è semplice. Con la questione medica si infrange un sogno e un mito: se una professione crede che il suo ruolo è intoccabile perché mai dovrebbe preoccuparsi del suo futuro? Il medico fino ad ora non ha mai dovuto preoccuparsi del futuro ma solo del presente; ora invece dovrà preoccuparsi del suo futuro perché la professione è tutt’altro che intangibile.

Oggi i medici si trovano male (molto male) perché quel peso sociale che avevano una volta non ce l’hanno più, perché il consociativismo con la politica al quale erano abituati non c’è più; perché  superata la concertazione essi sono stati esclusi dalle scelte e dalle decisioni importanti, perché l’aziendalizzazione li ha trasformati in semplici fattori di costo.

Concludendo: le mutazioni della professione hanno un forte carattere sfavorevole per il medico, nel senso che peggiorano tanto il suo status che il suo ruolo, e anche la sua funzione per non parlare della sua retribuzione.

In questo contesto i medici se la passano male, ma è con questo contesto che se la devono vedere imparando a ragionare per contesti futuri, cioè imparando a costruire ora i condizionali di quei processi che si svilupperanno poi successivamente. Certo, i ritardi sono tanti, ma non è mai troppo tardi per invertire delle tendenze e per cambiare le cose, a condizione di dedurre da tutto quello che per loro risulta un problema delle soluzioni convincenti e plausibili. Oggi le soluzioni convincenti sono molto complesse perché devono dare risposte a molti interlocutori: alla società, all’economia, alla politica, all’etica e naturalmente ai medici in crisi di ruolo. Rimanere fermi, ormai è chiaro a tutti, non è più possibile.

Un’ultima cosa, i medici avrebbero già perso la loro battaglia sul ruolo se la mutazione che li sta cambiando dall’esterno e dall’interno fosse conveniente al cittadino e alla società, cioè se il “non medico” fosse un vantaggio sociale. Ma questo per fortuna non è. Il non medico non è un affare per nessuno (neanche per l’economia) ma meno che mai lo è per il cittadino e per i malati.

Autoriforma

L’errore che oggi i medici devono con tutte le loro forze evitare è credere che la questione medica, si risolva rimettendo le cose a posto come erano prima. Questo non è più possibile per tante ragioni.

L’unico modo per risolvere la questione medica è entrare nella logica  della ridefinizione, della reinvenzione, cioè  nella logica dell’autoriforma.

Si tratta di interrompere un processo involutivo, di invertirlo con la mobilitazione e il progetto, sapendo che per invertire dei processi sfavorevoli si deve mettere in pista un programma, o meglio, concependo il futuro come la messa in opera di un programma. Ciò che si rivela decisivo a determinare una certa inversione delle tendenze in atto è in pratica l’idea di giocarci la carta di un altro medico.

Un medico altro, quindi un atto autonomo di riforma, può invertire il processo di degenerazione del ruolo medico.
Si tratta di dimostrare al governo di turno e a quelli che verranno, perché la battaglia non sarà breve, che la strada del “non medico” non è l’unica percorribile, che di strade per trovare le soluzioni ai problemi della nostra società e della nostra economia sono altre. Ormai siamo alla medicina amministrata, cioè  all’idea che il medico si può solo mettere sotto tutela, guidarlo nelle sue decisioni, prepensando ciò che dovrà fare… il presupposto  è folle… mettere sotto tutela una intera professione… ora tocca ai medici, prima che sia troppo tardi, dire l’ultima parola

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